שם :
שנת לידה:
משכורת / ב.לאומי:
מס הכנסה במקור:
שכר לא לגמל:
גמל/ביטוח/קצ.יסוד:
קצבה מקיפה:
נקודות זיכוי:
שכר משמרות:
עידוד צמיחה:
ביטוח חיים:
ביטוח א.כושר עבודה:
גמל עצמאי:
ביטוח קצבה שארים:
חלק שכיר (טופס 106)
תשלומים לניכויים ולזיכויים
קצ' מקיפה,עצמאי:
תרומה למוסדות:
הנצחת חייל/שוטר:
החז.בן משפחה:
הכנסות יגיעה אישית
הכנסת עצמאי:
נכס בית:
הגרלות :
הכנסות נוספות:
רווח הון ושבח:
ריבית פקדונות:
מקדמות,מס במקור:
מענקי פרישה חייב:
קה"ל, עצמאי:
מענקי פרישה פטור:
ב"ל תשלומים:
הכנסות אחרות (משותפות)
שם , אין חובה למלא.
ישוב :
שנת מס:
פיצויים פריסה:
כלל יגיעה אישית:
/
מחקר,סרט,נפט:
שכר לק.השתלמות:
אישה?:
נשוי?:
רשום?:
הכנסה מבוטחת:
הפק' לקופות (248):
?*
ביטוח א.כ.ע. עצמאי:
ביטוח א.כ.ע. שכיר:
קצבה עצמאי:
קצבה עצמאי 268: